FORMULARZ PRENUMERATY CZASOPISMA

Określ rodzaj zamawiającego
Osoba fizyczna:
Jednostka naukowa:
Jednostka NFZ:
Publiczny zakład opieki zdrowotnej:
Prywatny zakład opieki zdrowotnej:
Prywatny gabinet lekarski:
Inne:
 
Dane zamawiającego (Dane do faktury)
* - pola wymagane do złożenia zamówienia
* Imię i Nazwisko / Nazwa jednostki:
Tytuł naukowy: Profesor
Doktor
Doktor hab.
Inny
Specjalizacja lekarska:
Telefon:
* E-mail:
Nazwa Instytucji:
* Ulica:
* Numer domu:
* Numer lokalu:
* Miasto:
* Kod pocztowy:
NIP:
 
Adres wysyłki inny niż adres na fakturze:
Dane do wysyłki
Imię i nazwisko:
Nazwa Instytucji:
* Ulica:
* Numer domu:
* Numer lokalu:
* Miasto:
* Kod pocztowy:
Telefon:
* E-mail:
 
Rodzaj prenumeraty

Prenumerata dla członków Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi [Przejdź tutaj]

Klient indywidualny: Prenumerata roczna (6 numerów) *140 PLN BRUTTO
Ilość:
Instytucja: Prenumerata roczna (6 numerów) *180 PLN BRUTTO
Ilość:
* Potwierdzenie zakupu prenumeraty do deklaracji punktów edukacyjnych: TAK
NIE
Imię i nazwisko na jakie ma być wystawione potwierdzenie:
 
  * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zamówienia przez Index Copernicus Sp. z o.o. i PTORL ChGiSz dla potrzeb realizacji prenumeraty (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
  * Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych od Index Copernicus Sp. z o.o. i PTORL ChGiSz.
  Chcę otrzymywać elektroniczny newsletter na podany adres e-mail na temat działalności PTORL ChGiSz oraz czasopisma „Otolaryngologia Polska”.